IA de operadora aprova guia médica sozinha em quase metade dos casos simples

Se você vende seguro saúde, já viveu essa cena: o cliente liga perguntando por que o exame simples saiu autorizado em minutos e a cirurgia ainda está parada em análise. Um projeto apresentado no 29º Congresso UNIDAS ajuda a explicar essa diferença com números. A Maida;health, healthtech do Ecossistema MV, automatizou parte da regulação de guias de uma operadora de saúde com inteligência artificial (IA), e o resultado mostra exatamente onde a máquina decide sozinha e onde o médico auditor continua no comando.

Entre abril e junho de 2026, a operadora, que atende cerca de 104 mil beneficiários, rodou o sistema sobre as guias recebidas. O corretor que vende plano para empresa ou família de porte parecido já tem, nesse piloto, um retrato realista do que pode chegar à sua carteira em breve.

Quais guias a IA aprovou sozinha

No período analisado, 42.639 guias foram identificadas como potencialmente elegíveis para regulação automatizada. Dessas, 20.031 (47% do total) foram de fato processadas só pela IA, sem um auditor humano olhando caso a caso. Apenas três decisões, equivalente a 0,015% do volume automatizado, precisaram voltar para reanálise técnica.

O sistema não decide qualquer guia. Foram criadas 28 regras técnico-regulatórias específicas, aplicadas a três tipos de solicitação: exames, terapias seriadas e procedimentos cirúrgicos de menor complexidade. A IA lê a documentação clínica anexada à guia, confere se ela bate com o critério previamente estruturado e libera, mantendo o registro de cada decisão para auditoria posterior.

Por que o custo caiu 71% nessas guias

A automação reduziu em 71,2% o custo da atividade regulatória das guias processadas pela tecnologia. Se as 20.031 guias tivessem passado por análise manual, seriam necessárias cerca de 1.335 horas de trabalho, o equivalente a 15,2 meses de atividade de um regulador médico.

O cálculo de retorno também chamou atenção no congresso: para cada R$ 1 investido em tecnologia e curadoria, a operadora teve uma economia potencial de R$ 3,47, um retorno líquido de aproximadamente 247%. Para André Machado Júnior, CEO da Maida;health, o ganho não é só financeiro.

O ponto mais importante não é substituir a análise humana, mas identificar onde a tecnologia pode assumir atividades de forma segura e onde o conhecimento especializado continua indispensável. Isso permite direcionar os profissionais para situações que realmente exigem uma avaliação mais complexa e, ao mesmo tempo, aumentar a eficiência da operação.

André Machado Júnior, CEO da Maida;health

O que ainda passa pelo auditor humano

A fonte não publica a lista completa de procedimentos fora das 28 regras, mas a própria definição do escopo já diz muito: ficam fora da automação os procedimentos cirúrgicos de maior complexidade e, por extensão, internações e tratamentos que exigem julgamento clínico mais fino. É razoável supor, pela lógica do projeto, que quanto maior o custo e o risco clínico do procedimento, menor a chance de a guia sair sem um médico auditor olhando o caso.

Os três casos que voltaram para reanálise mostram outra coisa importante para quem atende cliente: mesmo dentro do escopo automatizado, o sistema tem um mecanismo de segurança que devolve ao humano o que não se encaixa com confiança no critério. Isso significa que, mesmo numa guia de exame simples, uma documentação incompleta ou ambígua pode acabar na fila do auditor, atrasando a liberação que o cliente espera que seja automática.

O prazo que você pode prometer ao cliente

Independentemente de a operadora usar IA ou não, o prazo máximo de atendimento já é regulado pela ANS, e esses prazos variam conforme o tipo de procedimento: exames simples costumam ter prazo mais curto, procedimentos de maior complexidade e internações eletivas têm prazos mais longos, e urgência e emergência exigem atendimento imediato. Vale ao corretor consultar a regulamentação vigente da ANS antes de prometer um prazo específico ao cliente.

A automação ajuda a operadora a cumprir, e às vezes antecipar, a ponta mais rápida dessa régua: exames e terapias seriadas de menor complexidade. Mas ela não muda o prazo legal dos procedimentos de maior porte, que seguem a regulamentação da ANS mesmo quando passam por auditor humano apoiado por IA.

Como explicar negativa sem chutar o motivo

Quando a guia volta negada, o corretor não pode se contentar com um "a operadora não liberou". A regulamentação da ANS obriga a operadora a comunicar a negativa por escrito, informando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifica.

Ou seja: o cliente tem direito a saber por que foi negado e com base em qual regra. Se a operadora não enviar essa justificativa, o corretor tem munição para cobrar formalmente, citando a regulamentação vigente. Isso vale tanto para uma guia que a IA barrou por não bater com nenhuma das 28 regras quanto para uma que o auditor humano recusou depois de analisar o caso.

Algumas práticas ajudam a dar segurança ao cliente sem prometer o que não depende do corretor:

• Explique, antes da solicitação, que exames e terapias simples costumam sair mais rápido que cirurgias e internações, porque passam por critérios diferentes
• Se a guia demorar além do prazo regulamentar, oriente o cliente a formalizar a reclamação pelo canal da operadora e, se necessário, pela ANS
• Diante de negativa, exija a justificativa por escrito com a cláusula contratual que embasou a decisão, antes de discutir recurso
• Se usar IA para rascunhar a mensagem explicando a negativa ao cliente, revise cada frase antes de enviar: o texto sai da máquina, mas quem responde pelo que foi dito é você
• Nunca cole dado clínico ou documento do segurado em ferramenta de IA genérica sem antes conferir se há contrato de confidencialidade com o fornecedor, porque CID e laudo médico são dado sensível pela Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD)

O que essa experiência ainda não prova

O projeto roda em uma única operadora, com cerca de 104 mil beneficiários, não no mercado inteiro de saúde suplementar, que soma 53,2 milhões de beneficiários segundo a ANS (julho de 2026). A sinistralidade do setor, de 82,2% no primeiro semestre de 2026, é o pano de fundo que empurra mais operadoras a testar esse tipo de automação, mas cada uma decide suas próprias regras e seu próprio apetite de risco.

Para o corretor, o recado prático é que operadoras diferentes vão automatizar faixas diferentes de procedimento, nem sempre as mesmas 28 regras usadas neste piloto. Vale perguntar diretamente ao gestor de contas da operadora quais tipos de guia já passam por regulação automatizada e quais ainda dependem de auditor, porque é essa resposta, e não a média do mercado, que vai te ajudar a calibrar o prazo que você promete ao cliente.

Fonte: SEGS