IA da operadora aprova guia de fisioterapia na hora, mas só libera metade dos pedidos simples

O que foi testado e premiado no Congresso UNIDAS

A Maida;health, healthtech do Ecossistema MV, apresentou no 29º Congresso UNIDAS uma experiência de triagem automática de guias TISS (o formulário padrão que todo fisioterapeuta conveniado preenche para pedir autorização de sessão). Entre abril e junho de 2026, uma operadora com cerca de 104 mil beneficiários rodou o sistema em exames, terapias seriadas (categoria que inclui fisioterapia, fonoaudiologia e outras sequências de sessões) e procedimentos cirúrgicos de menor complexidade.

O resultado: o custo de regular essas guias caiu 71,2% nos casos processados pela IA. Para cada real investido na tecnologia e na curadoria que a acompanha, a operadora estimou uma economia de R$ 3,47, com retorno líquido de cerca de 247%. Se as guias que a IA tratou tivessem passado por análise manual, teriam consumido 1.335 horas de trabalho, o equivalente a 15,2 meses de um auditor em tempo integral.

Como o sistema lê a guia antes de decidir

A equipe da Maida;health construiu 28 regras técnico-regulatórias para interpretar a documentação clínica anexada à guia TISS e comparar com critérios já estruturados. Quando o pedido bate com o padrão esperado, o sistema aprova sozinho, registra a decisão com rastreabilidade e segue para o pagamento. Quando não bate, a guia vai para um médico auditor humano.

O CEO da healthtech, André Machado Júnior, resumiu o objetivo do projeto:

O ponto mais importante não é substituir a análise humana, mas identificar onde a tecnologia pode assumir atividades de forma segura e onde o conhecimento especializado continua indispensável. Isso permite direcionar os profissionais para situações que realmente exigem uma avaliação mais complexa e, ao mesmo tempo, aumentar a eficiência da operação.

André Machado Júnior, CEO da Maida;health

A supervisão não desapareceu: das 20.031 guias que a IA processou no período, apenas três (0,015%) precisaram de reanálise técnica depois. É uma taxa de erro baixa, mas o dado também mostra que a curadoria humana continua ativa por trás do sistema, revisando amostras e ajustando regras.

Nem toda guia "simples" passa direto

Um número do estudo costuma passar despercebido: das 42.639 guias identificadas como potencialmente automatizáveis no trimestre, só 20.031 (47%) foram de fato processadas pela IA. Ou seja, mesmo dentro do grupo que já tinha sido pré-selecionado como candidato à automação, mais da metade ainda foi parar com um humano.

A fonte não detalha, guia por guia, qual critério específico empurra um pedido de fisioterapia para a IA e qual empurra para o auditor. Mas o desenho das 28 regras técnico-regulatórias dá uma pista de como esse tipo de triagem costuma funcionar na prática, nesta e em outras operadoras que adotam lógica parecida:

Essa é uma leitura do que o desenho do projeto sugere, não uma lista fechada divulgada pela Maida;health. O ponto prático para quem preenche a guia é que clareza e padronização na justificativa clínica ajudam tanto o auditor humano quanto o sistema automático a decidir mais rápido.

O que muda para quem fatura sessão de fisioterapia por convênio

Se a operadora do paciente adotar um sistema nesse formato, o fisioterapeuta que documenta bem a evolução clínica e pede quantidade de sessões compatível com o protocolo esperado tende a ver a guia aprovada sem demora. Isso reduz o tempo entre o atendimento e o pagamento, que hoje é um dos maiores atritos de quem trabalha com convênio.

O outro lado da moeda é que pedidos fora da curva, como prorrogação de sessões além do previsto, reabertura de tratamento ou justificativa clínica que não segue o roteiro documental mais comum, continuam exigindo a mesma espera por um auditor humano que já existia antes. A IA não eliminou a fila, apenas tirou dela o que já era previsível.

Vale lembrar que essa experiência rodou numa única operadora, com 104 mil beneficiários, e foi apresentada como piloto premiado, não como padrão já adotado pelo mercado inteiro de saúde suplementar. O fisioterapeuta não deve assumir que toda operadora com quem trabalha já usa esse tipo de triagem, nem que o resultado será idêntico em outra carteira de pacientes.

Onde para o seu prontuário e onde começa a guia que a IA lê

A guia TISS que alimenta esse tipo de sistema carrega CID, código do procedimento, quantidade de sessões solicitadas e, em geral, um relatório de evolução clínica anexado. Esses dados saem do consultório porque a lei exige que a operadora justifique o pagamento do procedimento ao plano.

O prontuário completo do paciente, com anotações de evolução, testes funcionais e conduta detalhada sessão a sessão, continua sob guarda do fisioterapeuta e não precisa (nem deve) ser enviado inteiro para a operadora. O que vai para o sistema de regulação é o recorte que a guia TISS exige, não o histórico clínico completo mantido no consultório.

O que ainda fica em aberto

A reportagem da Maida;health não detalha quais das 28 regras se aplicam especificamente a fisioterapia, nem como o sistema lida com casos de reabilitação de maior duração, como pós-cirúrgicos ortopédicos ou neurológicos, que costumam pedir mais sessões do que a média. Também não há, no material divulgado, indicação de que outras operadoras já estejam replicando o modelo fora desse piloto.

O cenário de fundo ajuda a entender por que esse tipo de automação ganha espaço agora: a ANS registrou 53,2 milhões de beneficiários em planos de saúde em julho de 2026, com sinistralidade acumulada de 82,2% no primeiro semestre. Operadoras pressionadas por custo tendem a investir em triagem automática primeiro nos procedimentos mais padronizados, como terapias seriadas, antes de levar o modelo para casos clínicos mais variáveis.

Fonte: SEGS